hieunguyen11
10-24-2013, 05:45 AM
Medicare năm 2010: Những điều cần biết về Medicare Part A, Part B, Part C, Part D, Medigap
Hà Ngọc Cư (Viết riêng cho Người Việt)
Cứ vào cuối Tháng Mười mỗi năm là những người từ 65 tuổi trở lên đều nhận dược cuốn “Medicare & You” do Trung Tâm “Centers For Medicare and Medicaid Services” ấn hành. Ðây là tài liệu chính thức do chính phủ biên soạn và phát hành.
Các thông tin của bài viết dưới đây đều được trích ra từ cuốn “Medicare 2010 & You”. Chúng tôi sẽ không chuyển ngữ những danh từ nếu xét thấy để nguyên tiếng Anh lại dễ hiểu hơn.
Medicare là bảo hiểm y tế dành cho người già từ 65 tuổi trở lên hoặc người tuy chưa tới tuổi 65 nhưng bị mất khả năng lao động (disable) và người bị suy thận phải lọc thận (dialysis) hay thay thận (kidney transplant). Medicare có 4 thành phần: Part A; Part B, Part C và Part D.
Bạn có quyền chọn Medicare do chính phủ điều hành tức Medicare Original hay Medicare do một hãng bảo hiểm tư nhân điều hành dưới hợp đồng với chính phủ tức Medicare Advantage hay Medicare Part C.
1. Medicare Part A
Medicare Part A giúp ta trả phí tổn khi điều trị ở bệnh viện và bao gồm cả chi phí tại Hospice care và Home health care.
Ta không phải đóng lệ phí cho Part A (ngoại trừ một vài trường hợp đặc biệt).
Muốn có Medicare thì bạn phải đăng ký trong thời hạn 3 tháng trước hoặc hoặc 4 tháng sau khi tới tuổi 65, nghĩa là bạn có 7 tháng để đăng ký đúng hạn. Nếu đăng ký trễ hạn thì sẽ bị phạt, tiền lệ phí hàng tháng sẽ bị tăng lên 10%.
2. Medicare Part B
Part B giúp ta trả (thông thường 80%) tiền khám bệnh, chi phí ngoại chẩn (outpatient care), và rất nhiều dịch vụ y tế khác như “kiểm tra ung thư colorectal” (colorectal cancer screening”, defibrillator, kiểm tra tiểu đường, dụng cụ kiểm tra tiểu đường, xe lăn, walker, dịch vụ y tế cấp cứu (Emergency Room Services), khám mắt cho người bị bệnh tiểu đường, chích ngừa cúm, viêm gan, y tế tại nhà (home health services), lọc thận (Dialysis), khám ung thư vú (mammograms)... (xin đọc ở phần “Part B Covered Services), nhưng Medicare không trả tất cả mọi chi phí y tế. Khi bạn ra nước ngoài thì Medicare hết công dụng. Medicare cũng không trả tiền khám, chữa răng, răng giả, giải phẫu thẩm mỹ, máy nghe (hearing aids)... Bạn nên copy trang “Preventive Services Checklist” để mang theo mỗi khi đi chích ngừa hoặc kiểm tra (Screening).
Bạn phải đóng lệ phí cho Part B, hiện nay lệ phí này là $96.40. Người có lợi tức hàng năm từ $85,000 (cho cá nhân) hoặc $170,000 (cho hai vợ chồng) trở lên sẽ phải đóng cao hơn... Nếu đăng ký trễ hạn sẽ bị phạt. Thời kỳ đăng ký cho part B là từ 1 tháng Giêng đến 31 Tháng Ba mỗi năm. Nếu còn bảo hiểm (vì bản thân hoặc người phối ngẫu còn có bảo hiểm của sở làm) thì bạn không cần phải xin Part B.
Bạn có thể chọn Medicare Original hay Medicare Advantage (còn gọi là Medicare Part C) tùy theo nhu cầu, sở thích và tài chính của mình.
Medicare Original
- Sẽ trả tới 80% y phí tại bệnh viện (part A) và y phí khám bệnh (part B).
- Bạn có quyền chọn bác sĩ, bệnh viện và các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế theo ý muốn của mình. Bạn không cần Referral (giới thiệu) khi đi bác sĩ chuyên môn (specialist). Bạn không cần phải có một bác sĩ “cơ sở” (primary care doctor) cho mình.
- Bạn phải trả tiền “deductible” và “coinsurance” (Nếu bạn mua Medigap thì Medigap sẽ trả những phần này cho bạn).
- Bạn phải trả tiền lệ phí hàng tháng (hiện nay la $96.40).
- Muốn có bảo hiểm thuốc theo toa bác sĩ thì bạn phải mua Medicare Part D qua các hãng bảo hiểm tư nhân. Lệ phí part D tùy theo mỗi hãng (trung bình $30 một tháng).
Dù có Medicare bạn vẫn phải trả phần của mình gồm:
- Máu : 3 đơn vị đầu cho mỗi năm.
- Home Health Care: $0 cho dịch vụ săn sóc tại nhà - 20% chi phí cho các dụng cụ y tế (nếu được chấp thuận)
- Hospice Care: $0 cho hospice care - $5 mỗi copayment cho mỗi toa thuốc. Medicare không trả tiền phòng và ăn nếu hospice care tại tư gia
- Bệnh viện: Bạn phải trả $1,068 deductible nhưng $0 coinsurance cho các ngày từ ngày 1 đến ngày 60 của mỗi giai đoạn thụ hưởng (benefit period). Sau đó từ ngày 61 đến ngày 90 bạn phải trả mỗi ngày $267. Sau 90 ngày thì cứ mỗi ngày của giai đoạn “lifetime reserve day” bạn phải trả $534 cho mỗi ngày ở bệnh viện.
- Skilled Nursing Facility Stay: $0 cho 20 ngày đầu - $133.50 cho mỗi ngày kể từ ngày 21 đến ngày thứ 100 - Sau 100 ngày thì phải trả 100% mọi phí tổn.
- Bạn phải trả $135 đầu tiên (deductible) cho chi phí của Part B.
- Clinical Laboratory Services: $0 nếu được Medicare chuẩn thuận.
- Khám bệnh: Bạn phải trả 20% nếu dược Medicare chấp thuận.
- Mental Health Services: Bạn trả 45%.
- Dịch vụ ngoại chẩn: Bạn trả coinsurance hoặc copayment.
Medigap
Medigap còn gọi là Medicare Supplement Insurance. Nếu bạn muốn một hãng bảo hiểm tư nhân trả phần “deductible” và “coinsurance” thì bạn phải mua Medigap (do bảo hiểm tư nhân điều hành). Lệ phí tùy theo từng hãng. Nhưng tiền nào của nấy. Medigap rất “lợi” trong trường hợp phải điều trị ở bệnh viện lâu dài.
Mỗi Medigap có nhiều “plan” khác nhau mang các mẫu tự từ A tới N. “Plan” càng tốt thì lệ phí càng cao. Kể từ ngày 1 Tháng Sáu, 2010 Các Medigap Plan sẽ thay đổi :
- Hai “plan” mới được thêm vào.
- Các “plan” E,H, I và J sẽ bỏ. Nhưng nếu bạn đã có các plan này trước ngày 01 Tháng Sáu, 2010 thì có quyền giữ nguyên.
Medicare Advantage (Medicare Part C)
Medicare Advantage do tư nhân điều hành (như HMO hay PPO) và được hợp đồng với chính phủ. Medicare Advantage cũng trả các dịch vụ được bảo đảm bởi Part A và Part B. - Hầu hết Medicare Advantage buộc bạn phải sử dụng bác sĩ, bệnh viện và các phương tiện y tế trong hệ thống của họ.
- Bạn phải chọn một Primary Doctor cho mình.
- Muốn đi bác sĩ chuyên môn bạn phải được primary doctor giới thiệu (refer).
- Thông thường ngoài lệ phí part B, bạn còn phải trả thêm một lệ phí khác nữa (lệ phí này thay đổi theo từng hãng).
- Thông thường phải trả Copayment hay coinsurance.
- Phí tổn và dịch vụ cung cấp tùy theo mỗi hãng.
Mỗi tháng cơ quan Medicare (của chính phủ) phải trả một khoản tiền nhất định cho các hãng bảo hiểm cung cấp Medicare Advantage cho bạn.
Ða số các hãng bảo hiểm bán Medicare Advantage bán luôn cả Part D cho mình.
Nếu bạn chọn Medicare Advantage thì không ai được phép bán Medigap cho bạn.
Medicare Part D (Medicare Prescription Drug)
Medicare Part D là bảo hiểm thuốc có toa bác sĩ. Hễ có Medicare là có quyền mua Medicare Part D từ các hãng bảo hiểm tư nhân. Nếu bạn chọn chương trình Medicare Original thì bạn phải mua thêm part D còn nếu bạn chọn Medicare Advantage thì phần lớn part D đã được bao gồm trọn gói với part A và part B. Tuy nhiên bạn vẫn phải hỏi họ cho chắc chắn.
Bạn phải thay đổi hay lựa chọn part D trong khoảng thời gian từ 15 Tháng Mười Một đến 31 Tháng Mười Hai mỗi năm. Và part D của bạn sẽ có hiệu lực từ ngày 1 Tháng Giêng của năm tới.
Lệ phí và tiền deductible, tiền copayment của bạn thay đổi tùy theo mỗi hãng bảo hiểm và tùy theo từng loại thuốc. Có hãng trả cả tiền deductible cho bạn.
Medicare Part D gồm 4 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Yearly Deductible: Bạn phải trả toàn bộ tiền thuốc cho đến khi bạn đã trả hết $310 thì mới bước sang giai đoạn 2. Có hãng trả deductible cho bạn.
Giai đoạn 2: Copayment or coinsurance. Lúc này bảo hiểm trả một phần và bạn trả một phần tức là copayment hay coinsurance (copayment là số tiền bạn phải trả cho mỗi toa thuốc; coinsurance là số tiền bạn phải trả theo phần trăm cho mỗi toa thuốc).
Giai đoạn 3: Coverage gap tức là giai đoạn bảo hiểm ngưng chi trả cho bạn.
Khi tổng số tiền gồm: tiền deductible + tiền hãng bảo hiểm đã trả giùm + tiền túi của bạn đạt tới con số $2.830 thì bạn đã rơi vào “donut hole” tức là giai đoạn “coverage gap”, là lúc mình phải trả trọn tiền thuốc cho đến khi tổng số tiền túi của bạn dùng để trả tiền thuốc lên tới $4.550.
Giai đoạn 4: Catastrophic Coverage Khi bạn đã qua khỏi coverage gap thì được bước vào giai đoạn “catastrophic coverage” lúc đó bạn được bảo hiểm trả gần 100% tiền thuốc.
Lựa chọn thuốc như thế nào?
Medicare Part D không trả tất cả mọi loại thuốc. Họ không trả các loại thuốc không cần toa bác sĩ (over the counter drugs). Họ cũng không trả một số thuốc có toa bác sĩ như thuốc gia tăng khả năng thụ thai (promote fertility); thuốc mọc tóc; thuốc bổ, thuốc tăng cường khả năng tình dục (như Viagra, cialis, levitra...); thuốc giảm cân...
Tiền copayment hoặc coinsurance mà bạn phải trả nhiều hay ít còn tùy thuộc vào mỗi loại thuốc... Thuốc theo toa bác sĩ được chia thành 4 cấp (tier):
- Tier 1 bao gồm các loại thuốc “generic”
- Tier 2: Gồm các loại thuốc “brand name” và thuốc generic đắt tiền.
- Tier 3: Gồm các loại thuốc “non-preferred brand name” và “non-preferred generic“
- Tier 4: Gồm các loại thuốc rất đắt tiền.
Muốn biết thuốc nào thuộc “tier' nào thì tìm ở cuốn Formulary. Tiền copayment thay đổi tùy theo mỗi hãng bảo hiểm và hãng bảo hiểm lại định tiền copayment tùy theo mỗi tiểu bang. Trung bình tiền copayment cho loại thuốc thuộc Tier 1 là từ $5 đến $7, Tiền copayment cho Tier 2 là $42, cho Tier 3 từ $52 (Puerto Rico) cho tới $95 ( Michigan ). Thuốc nằm trong Tier 4 thì hãng bảo hiểm chỉ trả 33% còn mình phải trả phần còn lại.
Khi đi bác sĩ ta nên mang theo cuốn Formulary để yêu cầu bác sĩ kê đơn thuốc thuộc loại ít tiền nhưng hiệu quả như nhau.
Thay đổi hay bỏ Advantage Medicare Plan
Nếu bạn muốn bỏ hay thay đổi hãng bảo hiểm mà bạn đã chọn cho Medicare Advantage của mình thì xin nhớ rằng:
- Bạn phải quyết định trong khoảng thời gian từ 15 Tháng Mười Một tới 31 Tháng Mười Hai của mỗi năm.
- Nếu bạn muốn đổi từ một Medicare Advantage Plan này (nghĩa là đổi hãng bảo hiểm cho Medicare Advantage ) sang một Medicare Advantage Plan (nghĩa là sử dụng một hãng bảo hiểm mói cho Medicare Advantage của mình) thì bạn chỉ cần gia nhập một hãng bảo hiểm mới thì hợp đồng của mình với hãng cũ tự động chấm dứt.
Nếu bạn muốn đổi từ Medicare Advantage sang Medicare Original (do chính phủ điều hành) thì bạn phải gọi cho hãng bảo hiểm đang điều hành Medicare Advantage của mình hoặc gọi cho Medicare ở số 1-800-633-4227.
Extra-Help
Người có lợi tức thấp và tài sản không đáng kể thì có thể xin được Medicaid, Extra-Help, State Pharmacy Assistance, PACE (Programs of All-inclusive Care for the Elderly), Medicare Savings Programs (Help With Medicare Costs).
- Medicaid là chương trình bảo hiểm y tế do Liên Bang và tiểu bang liên kết giúp ta trả gần hết các chi phí về y tế. Muốn được Medicaid thì phải hội đủ các điều kiện về lợi tức và tài sản. Nhiều người được cả Medicare lẫn Medicaid. Nếu có cả Medicare lẫn Medicaid thì hầu như không phải trả mọi chi phí về y tế. Và trong trường hợp này có thể chọn Medicare Original hay Medicare Advantage. Chương trình Medicaid thay đổi theo từng tiểu bang. Tên gọi cũng không đồng nhất, có nơi gọi là “Medical Assistance” hay “Medi- Cal”.
Medicaid trả cả những dịch vụ mà Medicare không trả như “nursing home” và “home health care”.
Extra-Help: Người có lợi tức thấp và tài sản không đáng kể có thể xin Extra-Help trả cho tiền lệ phí hàng tháng (premium), tiền deductible, tiền copayment/coinsurance. Muốn xin được Extra-Help thì phải hội đủ các điều kiện sau:
- Lợi tức cá nhân hàng năm dưới $16,245 và tài sản dưới $12,510
- Nếu là vợ chồng và không có người “dependent” nào khác thì lợi tức phải dưới $21,855 và tài sản chung dưới $25,010.
Mọi thắc mắc xin gọi cho Medicare ở số điện thoại: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Muốn xin cuốn Medicare 2010 & You hoặc Medicare 2011 & You thì có thể vào website: www.My Medicare.gov
Về tác giả: Giáo Sư Hà Ngọc Cư hiện là giám đốc điều hành cơ quan CIS chuyên lo về di dân và tị nạn tại Houston, Texas.
Hà Ngọc Cư (Viết riêng cho Người Việt)
Cứ vào cuối Tháng Mười mỗi năm là những người từ 65 tuổi trở lên đều nhận dược cuốn “Medicare & You” do Trung Tâm “Centers For Medicare and Medicaid Services” ấn hành. Ðây là tài liệu chính thức do chính phủ biên soạn và phát hành.
Các thông tin của bài viết dưới đây đều được trích ra từ cuốn “Medicare 2010 & You”. Chúng tôi sẽ không chuyển ngữ những danh từ nếu xét thấy để nguyên tiếng Anh lại dễ hiểu hơn.
Medicare là bảo hiểm y tế dành cho người già từ 65 tuổi trở lên hoặc người tuy chưa tới tuổi 65 nhưng bị mất khả năng lao động (disable) và người bị suy thận phải lọc thận (dialysis) hay thay thận (kidney transplant). Medicare có 4 thành phần: Part A; Part B, Part C và Part D.
Bạn có quyền chọn Medicare do chính phủ điều hành tức Medicare Original hay Medicare do một hãng bảo hiểm tư nhân điều hành dưới hợp đồng với chính phủ tức Medicare Advantage hay Medicare Part C.
1. Medicare Part A
Medicare Part A giúp ta trả phí tổn khi điều trị ở bệnh viện và bao gồm cả chi phí tại Hospice care và Home health care.
Ta không phải đóng lệ phí cho Part A (ngoại trừ một vài trường hợp đặc biệt).
Muốn có Medicare thì bạn phải đăng ký trong thời hạn 3 tháng trước hoặc hoặc 4 tháng sau khi tới tuổi 65, nghĩa là bạn có 7 tháng để đăng ký đúng hạn. Nếu đăng ký trễ hạn thì sẽ bị phạt, tiền lệ phí hàng tháng sẽ bị tăng lên 10%.
2. Medicare Part B
Part B giúp ta trả (thông thường 80%) tiền khám bệnh, chi phí ngoại chẩn (outpatient care), và rất nhiều dịch vụ y tế khác như “kiểm tra ung thư colorectal” (colorectal cancer screening”, defibrillator, kiểm tra tiểu đường, dụng cụ kiểm tra tiểu đường, xe lăn, walker, dịch vụ y tế cấp cứu (Emergency Room Services), khám mắt cho người bị bệnh tiểu đường, chích ngừa cúm, viêm gan, y tế tại nhà (home health services), lọc thận (Dialysis), khám ung thư vú (mammograms)... (xin đọc ở phần “Part B Covered Services), nhưng Medicare không trả tất cả mọi chi phí y tế. Khi bạn ra nước ngoài thì Medicare hết công dụng. Medicare cũng không trả tiền khám, chữa răng, răng giả, giải phẫu thẩm mỹ, máy nghe (hearing aids)... Bạn nên copy trang “Preventive Services Checklist” để mang theo mỗi khi đi chích ngừa hoặc kiểm tra (Screening).
Bạn phải đóng lệ phí cho Part B, hiện nay lệ phí này là $96.40. Người có lợi tức hàng năm từ $85,000 (cho cá nhân) hoặc $170,000 (cho hai vợ chồng) trở lên sẽ phải đóng cao hơn... Nếu đăng ký trễ hạn sẽ bị phạt. Thời kỳ đăng ký cho part B là từ 1 tháng Giêng đến 31 Tháng Ba mỗi năm. Nếu còn bảo hiểm (vì bản thân hoặc người phối ngẫu còn có bảo hiểm của sở làm) thì bạn không cần phải xin Part B.
Bạn có thể chọn Medicare Original hay Medicare Advantage (còn gọi là Medicare Part C) tùy theo nhu cầu, sở thích và tài chính của mình.
Medicare Original
- Sẽ trả tới 80% y phí tại bệnh viện (part A) và y phí khám bệnh (part B).
- Bạn có quyền chọn bác sĩ, bệnh viện và các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế theo ý muốn của mình. Bạn không cần Referral (giới thiệu) khi đi bác sĩ chuyên môn (specialist). Bạn không cần phải có một bác sĩ “cơ sở” (primary care doctor) cho mình.
- Bạn phải trả tiền “deductible” và “coinsurance” (Nếu bạn mua Medigap thì Medigap sẽ trả những phần này cho bạn).
- Bạn phải trả tiền lệ phí hàng tháng (hiện nay la $96.40).
- Muốn có bảo hiểm thuốc theo toa bác sĩ thì bạn phải mua Medicare Part D qua các hãng bảo hiểm tư nhân. Lệ phí part D tùy theo mỗi hãng (trung bình $30 một tháng).
Dù có Medicare bạn vẫn phải trả phần của mình gồm:
- Máu : 3 đơn vị đầu cho mỗi năm.
- Home Health Care: $0 cho dịch vụ săn sóc tại nhà - 20% chi phí cho các dụng cụ y tế (nếu được chấp thuận)
- Hospice Care: $0 cho hospice care - $5 mỗi copayment cho mỗi toa thuốc. Medicare không trả tiền phòng và ăn nếu hospice care tại tư gia
- Bệnh viện: Bạn phải trả $1,068 deductible nhưng $0 coinsurance cho các ngày từ ngày 1 đến ngày 60 của mỗi giai đoạn thụ hưởng (benefit period). Sau đó từ ngày 61 đến ngày 90 bạn phải trả mỗi ngày $267. Sau 90 ngày thì cứ mỗi ngày của giai đoạn “lifetime reserve day” bạn phải trả $534 cho mỗi ngày ở bệnh viện.
- Skilled Nursing Facility Stay: $0 cho 20 ngày đầu - $133.50 cho mỗi ngày kể từ ngày 21 đến ngày thứ 100 - Sau 100 ngày thì phải trả 100% mọi phí tổn.
- Bạn phải trả $135 đầu tiên (deductible) cho chi phí của Part B.
- Clinical Laboratory Services: $0 nếu được Medicare chuẩn thuận.
- Khám bệnh: Bạn phải trả 20% nếu dược Medicare chấp thuận.
- Mental Health Services: Bạn trả 45%.
- Dịch vụ ngoại chẩn: Bạn trả coinsurance hoặc copayment.
Medigap
Medigap còn gọi là Medicare Supplement Insurance. Nếu bạn muốn một hãng bảo hiểm tư nhân trả phần “deductible” và “coinsurance” thì bạn phải mua Medigap (do bảo hiểm tư nhân điều hành). Lệ phí tùy theo từng hãng. Nhưng tiền nào của nấy. Medigap rất “lợi” trong trường hợp phải điều trị ở bệnh viện lâu dài.
Mỗi Medigap có nhiều “plan” khác nhau mang các mẫu tự từ A tới N. “Plan” càng tốt thì lệ phí càng cao. Kể từ ngày 1 Tháng Sáu, 2010 Các Medigap Plan sẽ thay đổi :
- Hai “plan” mới được thêm vào.
- Các “plan” E,H, I và J sẽ bỏ. Nhưng nếu bạn đã có các plan này trước ngày 01 Tháng Sáu, 2010 thì có quyền giữ nguyên.
Medicare Advantage (Medicare Part C)
Medicare Advantage do tư nhân điều hành (như HMO hay PPO) và được hợp đồng với chính phủ. Medicare Advantage cũng trả các dịch vụ được bảo đảm bởi Part A và Part B. - Hầu hết Medicare Advantage buộc bạn phải sử dụng bác sĩ, bệnh viện và các phương tiện y tế trong hệ thống của họ.
- Bạn phải chọn một Primary Doctor cho mình.
- Muốn đi bác sĩ chuyên môn bạn phải được primary doctor giới thiệu (refer).
- Thông thường ngoài lệ phí part B, bạn còn phải trả thêm một lệ phí khác nữa (lệ phí này thay đổi theo từng hãng).
- Thông thường phải trả Copayment hay coinsurance.
- Phí tổn và dịch vụ cung cấp tùy theo mỗi hãng.
Mỗi tháng cơ quan Medicare (của chính phủ) phải trả một khoản tiền nhất định cho các hãng bảo hiểm cung cấp Medicare Advantage cho bạn.
Ða số các hãng bảo hiểm bán Medicare Advantage bán luôn cả Part D cho mình.
Nếu bạn chọn Medicare Advantage thì không ai được phép bán Medigap cho bạn.
Medicare Part D (Medicare Prescription Drug)
Medicare Part D là bảo hiểm thuốc có toa bác sĩ. Hễ có Medicare là có quyền mua Medicare Part D từ các hãng bảo hiểm tư nhân. Nếu bạn chọn chương trình Medicare Original thì bạn phải mua thêm part D còn nếu bạn chọn Medicare Advantage thì phần lớn part D đã được bao gồm trọn gói với part A và part B. Tuy nhiên bạn vẫn phải hỏi họ cho chắc chắn.
Bạn phải thay đổi hay lựa chọn part D trong khoảng thời gian từ 15 Tháng Mười Một đến 31 Tháng Mười Hai mỗi năm. Và part D của bạn sẽ có hiệu lực từ ngày 1 Tháng Giêng của năm tới.
Lệ phí và tiền deductible, tiền copayment của bạn thay đổi tùy theo mỗi hãng bảo hiểm và tùy theo từng loại thuốc. Có hãng trả cả tiền deductible cho bạn.
Medicare Part D gồm 4 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Yearly Deductible: Bạn phải trả toàn bộ tiền thuốc cho đến khi bạn đã trả hết $310 thì mới bước sang giai đoạn 2. Có hãng trả deductible cho bạn.
Giai đoạn 2: Copayment or coinsurance. Lúc này bảo hiểm trả một phần và bạn trả một phần tức là copayment hay coinsurance (copayment là số tiền bạn phải trả cho mỗi toa thuốc; coinsurance là số tiền bạn phải trả theo phần trăm cho mỗi toa thuốc).
Giai đoạn 3: Coverage gap tức là giai đoạn bảo hiểm ngưng chi trả cho bạn.
Khi tổng số tiền gồm: tiền deductible + tiền hãng bảo hiểm đã trả giùm + tiền túi của bạn đạt tới con số $2.830 thì bạn đã rơi vào “donut hole” tức là giai đoạn “coverage gap”, là lúc mình phải trả trọn tiền thuốc cho đến khi tổng số tiền túi của bạn dùng để trả tiền thuốc lên tới $4.550.
Giai đoạn 4: Catastrophic Coverage Khi bạn đã qua khỏi coverage gap thì được bước vào giai đoạn “catastrophic coverage” lúc đó bạn được bảo hiểm trả gần 100% tiền thuốc.
Lựa chọn thuốc như thế nào?
Medicare Part D không trả tất cả mọi loại thuốc. Họ không trả các loại thuốc không cần toa bác sĩ (over the counter drugs). Họ cũng không trả một số thuốc có toa bác sĩ như thuốc gia tăng khả năng thụ thai (promote fertility); thuốc mọc tóc; thuốc bổ, thuốc tăng cường khả năng tình dục (như Viagra, cialis, levitra...); thuốc giảm cân...
Tiền copayment hoặc coinsurance mà bạn phải trả nhiều hay ít còn tùy thuộc vào mỗi loại thuốc... Thuốc theo toa bác sĩ được chia thành 4 cấp (tier):
- Tier 1 bao gồm các loại thuốc “generic”
- Tier 2: Gồm các loại thuốc “brand name” và thuốc generic đắt tiền.
- Tier 3: Gồm các loại thuốc “non-preferred brand name” và “non-preferred generic“
- Tier 4: Gồm các loại thuốc rất đắt tiền.
Muốn biết thuốc nào thuộc “tier' nào thì tìm ở cuốn Formulary. Tiền copayment thay đổi tùy theo mỗi hãng bảo hiểm và hãng bảo hiểm lại định tiền copayment tùy theo mỗi tiểu bang. Trung bình tiền copayment cho loại thuốc thuộc Tier 1 là từ $5 đến $7, Tiền copayment cho Tier 2 là $42, cho Tier 3 từ $52 (Puerto Rico) cho tới $95 ( Michigan ). Thuốc nằm trong Tier 4 thì hãng bảo hiểm chỉ trả 33% còn mình phải trả phần còn lại.
Khi đi bác sĩ ta nên mang theo cuốn Formulary để yêu cầu bác sĩ kê đơn thuốc thuộc loại ít tiền nhưng hiệu quả như nhau.
Thay đổi hay bỏ Advantage Medicare Plan
Nếu bạn muốn bỏ hay thay đổi hãng bảo hiểm mà bạn đã chọn cho Medicare Advantage của mình thì xin nhớ rằng:
- Bạn phải quyết định trong khoảng thời gian từ 15 Tháng Mười Một tới 31 Tháng Mười Hai của mỗi năm.
- Nếu bạn muốn đổi từ một Medicare Advantage Plan này (nghĩa là đổi hãng bảo hiểm cho Medicare Advantage ) sang một Medicare Advantage Plan (nghĩa là sử dụng một hãng bảo hiểm mói cho Medicare Advantage của mình) thì bạn chỉ cần gia nhập một hãng bảo hiểm mới thì hợp đồng của mình với hãng cũ tự động chấm dứt.
Nếu bạn muốn đổi từ Medicare Advantage sang Medicare Original (do chính phủ điều hành) thì bạn phải gọi cho hãng bảo hiểm đang điều hành Medicare Advantage của mình hoặc gọi cho Medicare ở số 1-800-633-4227.
Extra-Help
Người có lợi tức thấp và tài sản không đáng kể thì có thể xin được Medicaid, Extra-Help, State Pharmacy Assistance, PACE (Programs of All-inclusive Care for the Elderly), Medicare Savings Programs (Help With Medicare Costs).
- Medicaid là chương trình bảo hiểm y tế do Liên Bang và tiểu bang liên kết giúp ta trả gần hết các chi phí về y tế. Muốn được Medicaid thì phải hội đủ các điều kiện về lợi tức và tài sản. Nhiều người được cả Medicare lẫn Medicaid. Nếu có cả Medicare lẫn Medicaid thì hầu như không phải trả mọi chi phí về y tế. Và trong trường hợp này có thể chọn Medicare Original hay Medicare Advantage. Chương trình Medicaid thay đổi theo từng tiểu bang. Tên gọi cũng không đồng nhất, có nơi gọi là “Medical Assistance” hay “Medi- Cal”.
Medicaid trả cả những dịch vụ mà Medicare không trả như “nursing home” và “home health care”.
Extra-Help: Người có lợi tức thấp và tài sản không đáng kể có thể xin Extra-Help trả cho tiền lệ phí hàng tháng (premium), tiền deductible, tiền copayment/coinsurance. Muốn xin được Extra-Help thì phải hội đủ các điều kiện sau:
- Lợi tức cá nhân hàng năm dưới $16,245 và tài sản dưới $12,510
- Nếu là vợ chồng và không có người “dependent” nào khác thì lợi tức phải dưới $21,855 và tài sản chung dưới $25,010.
Mọi thắc mắc xin gọi cho Medicare ở số điện thoại: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Muốn xin cuốn Medicare 2010 & You hoặc Medicare 2011 & You thì có thể vào website: www.My Medicare.gov
Về tác giả: Giáo Sư Hà Ngọc Cư hiện là giám đốc điều hành cơ quan CIS chuyên lo về di dân và tị nạn tại Houston, Texas.